O que são Glosas?

O que é uma glosa?

De acordo com a cartilha de glosas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) , glosa ou glosa hospitalar ou glosa médica, é quando a operadora de saúde suspende o pagamento dos serviços contratados, como:

  • Consultas;

  • procedimentos;

  • Materiais;

  • Medicamentos;

  • Taxas.

Contudo, o assuntos é bem mais complexo que do que esta definição genérica e nós vamos explicar detalhadamente como e porque ocorrem as glosas.

Existem 3 tipos de glosas.

1 - Administrativa.

2 - Técnica.

3 - Linear.

Glosa Administrativa.


Essa é a glosa é mais comum pois, ocorre em função dos processos administrativos incorretos, na maioria das vezes por inconformidades no preenchimento das guias e dos formulários, erro de digitação, falta de autorização, cobrança de procedimento, materiais, medicamento e taxas que não constam em contrato.


Essa glosa é muito presente em nosso cotidiano: recepção, autorização, pré faturamento e faturamento.


Cerca de 80% das glosas que ocorrem, são administrativas.

- Evitando Glosas de Autorização.


No momento da Autorização, seja ela de consultas, procedimentos, cirurgias, medicamentos e materiais especiais, é necessário reunir todos os documentos relacionados àquele atendimento: pedido médico, justificativa técnica em receituário, laudos de exames de diagnóstico (raio-x, ressonância, tc e etc)...


Esses documentos precisam ser reunidos à guia no momento da autorização pois, serão enviados ao convênio anexados a conta do paciente.


Até porque, muitas operadoras exigem que esses documentos sejam escaneados e enviados para o portal da operadora.

- Evitando Glosas de Atendimento da Recepção.


No momento da recepção do paciente, além de solicitar carteirinha e documento de identidade, é necessário ficar atentos à diversos aspectos.


Matricula do paciente, elegibilidade do paciente, senha de autorização, data de autorização, assinatura do paciente, assinatura do profissional, codificação incorreta; são aspectos da conta em que é muito comum aparecer glosas.


É necessário muita atenção no momento da recepção e preenchimento das guias e as informações inseridas no site da operadora para solicitar autorização.


Outro aspecto de devemos nos atentar é a alimentação do sistema da recepção.


Quando temos um paciente recorrente, é comum não conferirmos se as informações no sistema ainda são as mesmas. JAMAIS FAÇA ISSO!!!


É necessário conferir as informações do sistema sempre que o paciente aparecer pois, ele pode ter se mudado, a carteirinha do convênio pode ter mudado, ele pode até ter mudado de convênio e, essas informações, serão utilizadas pelo faturamento, o que, se estiverem incorretas, gerarão glosas.

Glosa Técnica.


Essa glosa é menos comum que a administrativa e está relacionada diretamente com o serviço assistencial prestado pois, ocorre quando algum procedimento realizado é contestado porque não possui uma argumentação técnico cientifico suficiente que justifique a sua realização.


Registros com ausência de checagem de mat/med, procedimento sem descrição, procedimento sem justificativa médica e outros.


Eu sempre falo aqui no blog e em nossas conversas no Instagram, que o diálogo entre os setores e os profissionais da instituição que trabalhamos é fundamental pois, o Faturamento é o agente "fiscalizador" de todo o processo da conta médica e é o Faturista que deve identificar as não conformidades nas cobranças.


Os registros médicos podem conter rasuras nas prescrições, prescrições incompletas, exames podem estar sem o laudo, a descrição cirúrgica pode estar incompleta; a falta de assinatura, carimbo ou identificação do profissional pode estar faltando, ações que são passíveis de glosa e o Faturista precisa estar atento a estes itens.


Os registros da Enfermagem também necessitam de atenção do Faturista quanto a incoerência nos registros, falta de checagem de medicamentos, descrição insuficiente de procedimentos, rasura de qualquer tipo, falta de identificação do profissional responsável.


Tentar ao máximo corrigir as não conformidades das contas antes da entrega das mesmas à Operadora de Saúde.


Alinhar as informações que o setor de Faturamento tem, que são muito importantes para o envio e o devido pagamento das contas, com os demais setores assistenciais a fim de que as glosas técnicas diminuam a um nível aceitável.


Espero que tenha ajudado de alguma maneira e deixe um comentário abaixa contando quais são as glosas mais comum onde você trabalha.

Glosa Linear.


A glosa linear, é aquela gerada pela operadora de saúde sem qualquer justificativa. Mesmo que o prestador tenha enviado o faturamento completamente correto e tenha atendido a todas as exigências contratuais.


Essas glosas podem vir disfarçadas de glosas técnicas ou administrativas ou, simplesmente, com um código de mensagens reservadas descrito como "outros".

Porque as essas glosas ocorrem?


É um assunto muito complicado de se comentar porém, vou tentar resumir um pouco sobre os aspectos que podem levar às operadoras de saúde à registrarem este tipo de glosa.


As operadoras de saúde investem pesado em tecnologia e na capacitação de seus funcionários, tanto na parte assistencial, quando no administrativo e, em especial, na análise e auditoria de contas médicas.


O que ocorre é que grandes empresas, como as operadoras de saúde, precisam manter o seu fluxo de caixa em um patamar estável e acabam lançando mão deste recurso de não pagamento, que é a glosa.


Imagine o cenário em que a operadora de saúde precisa te pagar R$ 100.000,00 em maio e ela decide te aplicar uma glosa linear de R$ 50.000,00.


Pelas regras da operadora, o recurso só pode ser realizado do 1° ao 15° dia do mês subsequente ao pagamento e ela terá 90 dias para analisar o recurso.


Pois bem, você realizará o recurso de glosas em junho e a operadora terá até setembro para analisar o seu recurso. Se tudo correr bem, você receberá os R$ 50.000,00 em outubro.


Você percebeu que a operadora conseguiu segurar R$ 50.000,00 em seu caixa por, no mínimo 5 meses?


E se esse valor for multiplicado por uns 100 credenciados? (R$ 5.000.000,00)


E se desses 100 credenciados, metade não dispor de funcionários para realizar a revisão das glosas e simplesmente não recorrer esse valor? (R$ 2.500.000,00)


Conseguiu entender a jogada financeira e a "brecha contratual" para o não pagamento de valores faturados?

Como se proteger destas glosas?


Não existe uma maneira de se proteger deste tipo de glosa pois, em algum momento você será sorteado e receberá este "presente". Porém, existe maneiras de tentar evitar ao máximo que elas aconteçam.


A primeira dica que eu tenho para você é: RECORRA! RECORRA! RECORRA!


As vezes o profissional vê um glosa ínfima, que até cabe recurso, mas, que não vale a pena o esforço de recorrê-la. VOCÊ ESTÁ ABSURDAMENTE ERRADO!


Elas geralmente começam assim e quando a operadora percebe que o credenciado não recerre aquele tipo de glosa, ela só vai aumentando, criando um ralo descontrolado de perdas na empresa.


Por esse motivo acompanhe sistematicamente e constantemente as glosas.


Segunda dica que chega a ser meu mantra: ESPECIALIZAÇÃO!


Estudar é extremamente necessário. Cursos, palestras, workshop... Enfim, esses eventos não servem apenas para você aprender com o instrutor mas, ajudam você a criar contatos com outros profissionais, com outros tipos de experiências que podem te ajudar e entender melhor o faturamento.


Terceira dica é sobre sistemas: ter um sistema de faturamento bem parametrizado e formatado com todas as normas contratuais das operadoras as quais você é credenciado ajuda a diminuir consideravelmente as glosas.

Como diminuir os índices de glosas?

Para diminuir as glosas, existe uma fórmula básica que deve ser aplicada na íntegra:

Menos Glosas = Gestão x (Adequação de processos + Contratos + Sistema + Treinamento periódico)

Colocar essa fórmula em prática é bem mais simples do que imaginamos e requer muito mais força de vontade do que imposição.

Observando os Contratos.

O contrato é o instrumento principal a ser considerado para as cobranças no Faturamento. É nele que encontramos as "regras do jogo".

- Parâmetros Remuneratórios.

- Regras de Cobrança.

- Os Serviços contratados.

- Os Planos atendidos.

- Procedimento que precisam de autorização.

- Prazo para revisão de glosas.

- Prazo para pagamento.

- Como entregar o Faturamento.


O contrato é o manual completo para a instituição de saúde realizar um atendimento perfeito e consequentemente um faturamento com menos glosas.

Tabela

As tabelas de remuneração são a base para os cálculos e cobrança dos procedimentos realizados. Nelas precisamos estar atentos aos seguintes itens:

- Regras Gerais.

- Regras Específicas.

- Observações.

- Versões.


Além disso, as tabelas de remuneração do faturamento possuem versões e é necessário observar a versão que está em contrato.

Sistema

Um bom sistema é uma ferramenta poderosa no combate às glosas. Contudo, ser bom não significa ser caro.

Um bom sistema é aquele que atende às necessidades da sua instituição e, não só isso, ele precisa estar muito bem parametrizado com as informações dos contratos e das tabelas contratadas.

Autorizador Eletrônico

A maioria dos sites de conectividade das operadoras de saúde disponibilizam o autorizador eletrônico. A autorização eletrônica faz uma série de checagens administrativas no cadastro do beneficiário antes de conceder a autorização. Isso ajuda a diminuir glosas de atendimento.

Treinamento

A Saúde Suplementar está em constante mudança e atualização, portanto, é necessário que as equipes da instituição Hospitalar se mantenham em constante treinamento. Treinamentos periódicos ajudam a moldar a equipe para uma melhor performance.

Aulão Glosas.

Para completar, eu reuni tudo isso que eu falei em uma MEGA AULA que eu disponibilizo aqui para você totalmente DE GRAÇA. Assista e coloque tudo isso em PRÁTICA.