Os Modelos de Remuneração Utilizados pelas Operadoras de Saúde.
Modelos de Remuneração na Saúde: a realidade do mercado.
O lucro das operadoras de saúde despencou de 18,7 bilhões em 2020, passando por 3,8 bilhões em 2021 e chegando a 2,5 milhões em 2022.
Mesmo apresentando sinais de recuperação, após um 2022 muito conturbado e inclusive com algumas operadoras de saúde fechando com prejuízo, a discussão sobre novos modelos de remuneração se torna necessária para manter a saúde econômico-financeira das operadoras de saúde.
Como funciona o pagamento das operadoras de saúde no cenário atual.
Hoje, diversas operadoras de saúde tem implementado projetos, juntos a seus prestadoras, com a finalidade de testar novos modelos de remuneração. Contudo, o modelo mais utilizado no mercado de saúde continua sendo o Fee For Service, onde o prestador de saúde recebe por quantidade de procedimento e recursos utilizados no atendimento ao paciente.
Neste modelo de remuneração o prestador recebe por:
- Conta Aberta: onde o prestador recebe por unidade de serviço, por ato médico e por item utilizado durante o atendimento ao paciente.
- Pacote: onde o prestador recebe um preço fixo por pacote de procedimentos, insumos e diárias hospitalares agrupadas ou não em um único código de pagamento.
Esse tipo de modelo de remuneração tem foco no Faturamento e nos Custos já que as "tabelas" utilizadas para a remuneração dos atos médicos dispõem as faixas de valoração dos procedimentos de acordo com sua complexidade.
No Fee For Service, o preço pago pelos procedimentos já estão pré estabelecidos e, as operadoras de saúde, analisam quais e quantos procedimentos foram realizados o que, em caso de falhas ou mesmos intervenções desnecessárias, os prestadores são remunerados novamente pela realização deles.
O grande desafio é migrar de um modelo de remuneração focado no pagamento no volume com pouco ou nenhuma medida de qualidade, para um modelo focado na qualidade do atendimento ao paciente e com melhorias concretas no processo do cuidado, aprimorando assim a qualidade do sistema¹.
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A importância dos contratos para o Faturamento Médico Hospitalar.
Outros modelos de remuneração disponíveis.
Orçamentação.
Corresponde ao pagamento pela prestação de um conjunto de ações em saúde contratadas por um valor preestabelecido por meio de uma programação orçamentária, por um período, independentemente da quantidade de procedimentos realizados. Este modelo de remuneração está comprometido com o cumprimento de metas de desempenho.Capitation (capitação).
Corresponde ao pagamento de um conjunto de procedimentos e/ou eventos contratado por um valor global preestabelecido per capita para um grupo de beneficiários definido, sem a consideração de suas condições clínicas, em um determinado período, independentemente da quantidade de procedimentos e/ou eventos, efetivamente, realizados.
Esse modelo de remuneração tem como objetivo resolver o problema das operadoras de saúde no que diz respeito aos altos gastos e o aumento da sinistralidade.
DRG.
Corresponde ao pagamento de um conjunto de ações em saúde, baseado em casos clínicos, classificados de acordo com variáveis pré-estabelecidas e valores previamente acordados, por grupos homogêneos de diagnóstico. Este modelo de remuneração está vinculado à realização das ações em saúde.
Bundle baseado em episódio.
Bundle baseado em episódio - Procedure Based Episode Payments: corresponde ao pagamento de um conjunto de ações em saúde, por um valor contratado com base no ciclo de cuidado de um determinado episódio (ex.: artroplastia de quadril, cirurgia bariátrica), durante um período definido.
Bundle por condição clínica.
Bundle por condição clínica - Condition Based Bundle: corresponde ao pagamento de um conjunto de ações em saúde, por um valor contratado per capita, por um período, baseado no ciclo de cuidado de uma determinada condição clínica (ex.: conjunto de beneficiários portadores de uma condição clínica – uma população com obesidade ou diabetes, ou hipertensão, ou problemas ortopédicos), independentemente da quantidade de procedimentos efetivamente realizados.
Experiência de modelos de remuneração em outros países.
Em 2004, o Reino Unido implementou o Quality and Outcome Framework (QOF), em âmbito nacional através do National Health System (NHS) que estabeleceu processos e e definiu metas em determinadas áreas de cuidado por médicos generalistas, em nível ambulatorial.
Dentro do programa, os médicos generalistas recebiam ganhos financeiros à parte de seus salários ao comprovar resultados de uma faixa pré-estabelecida de 140 diferentes indicadores de saúde.
Foi demonstrado uma redução das variações da qualidade do cuidado nas áreas de interesse do programa, beneficiando principalmente áreas de menor assistência e com maior potencial de incremento.
Em 2005, Portugal realizou reformas no seu sistema de saúde reorganizando a atenção primária com sistema de pagamento misto: capitação, salário, incentivos sensíveis à produtividade, à acessibilidade e à qualidade.
Houve resultados satisfatórios em relação aos custos e à cobertura. Foi demonstrada uma redução em torno de 25% em custos com aumento das taxas de cobertura da população em comparação aos Centros de Saúde tradicionais. Houve também aumento da satisfação de usuários e profissionais.
O paciente no centro do cuidado.
Podemos concluir que os modelos de remuneração na Saúde Suplementar são necessários para parar de recompensar pelo volume criando escolhas para pacientes e prestadores, padronizando assim os métodos de pagamento pelo valor.
Como consequência, tornaremos os dados sobre o resultado do cuidado mais transparente, trazendo sempre o paciente para o centro dos cuidados.
FONTE: ANS
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