O Padrão TISS e o Faturamento Médico Hospitalar
Para que serve o Padrão TISS?
Quando falamos em Faturamento Hospitalar, pensamos logo em padrão TISS. A TISS facilitou e agilizou muito a vida do faturamento e do setor da saúde suplementar em si. Os processos ficaram mais ágeis, as informações ficaram mais precisas, tudo ficou melhor.
O Padrão TISS foi estabelecido como um padrão obrigatório para as trocas eletrônicas de dados de atenção à saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar. O objetivo é padronizar as ações administrativas de verificação, solicitação, autorização, cobrança, demonstrativos de pagamento e recursos de glosas; subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à saúde; e, compor o Registro Eletrônico de Saúde (RN 501)
O Padrão TISS está organizado em 5 (cinco) componentes que garantem o seu pleno funcionamento e a segurança e confiabilidade dos dados trocados na Saúde Suplementar.
Como é formado o Padrão TISS?
Componente Organizacional.
O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais a serem seguidas pelos agentes na troca de informações.
O Componente Organizacional do Padrão TISS contém:
- Nomeação da versão e data de publicação;
- Exposição de motivos da atualização e histórico de alteração;
- Definições e regras de uso;
- Definições das regras de atualização;
- Outras regras operacionais.
Os modelos de remuneração utilizados pelas operadoras de saúde.
O que é necessário para se credenciar a uma operadora de saúde.
Componente de Conteúdo e estrutura.
O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde, ou seja, a maneira que essas dados estarão disponíveis para informações e composição dos dados tanto nos formulários e nas mensagens.
- Qual informações será inserida e onde ela será inserida.
- Se o tipo de informação será inserida em formato de data, números, letras e números, quantidade de dígitos e tamanho máximo da mensagem.
- A condição de preenchimento, ou seja, quando e como deve ser informado o conteúdo da informação.
- Se o preenchimento da informação é obrigatório, opcional ou se está condicionada a outros fatore.
Componente de Representação de Conceitos em Saúde.
O componente de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, reunidos na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS.
Todas as terminologias incluindo as terminologias de materiais de órteses e próteses, medicamentos, diárias, taxas e gases medicinais e aluguéis são apresentadas em tabelas na TUSS com codificação e descrição do termo.
É interessante pontuar que a Terminologia de Materiais e OPME - Tabela 19, é estruturada em 3 (três) níveis de informação:
- Código TUSS para cada nome técnico da ANVISA.
- Código TUSS para cada registro ANVISA, sem especificação de modelo ou referência.
- Código TUSS para cada modelo/referência do registro ANVISA (para Dispositivos Médicos Implantáveis - DMI).
É importante lembrar que A TUSS de Procedimentos e Eventos em Saúde (TUSS22) não é profissional específica, a não ser para os procedimentos que assim o especifiquem em sua descrição. Assim, qualquer código pode ser utilizado por qualquer profissional de saúde, desde que tenha respaldo na legislação que regulamenta a profissão.
Componente de Segurança e Privacidade.
O componente de segurança e privacidade do Padrão TISS estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação.
É de suma importante lembrar que as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão manter protegidas as informações assistenciais oriundas do Padrão TISS, quando acompanhadas de dados que possibilitem a sua individualização, não podendo as mesmas serem divulgadas ou fornecidas a terceiros, salvo em casos expressamente previstos na legislação vigente no país. (RN 501)
Componente de Comunicação.
O componente de comunicação do Padrão TISS estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML - Extensible Markup Language.
As operadoras de planos privados de assistência à saúde devem dispor aos prestadores de sua rede de serviço de saúde as tecnologias de webservices e de portal, para a troca dos dados de atenção à saúde prestada nos seus beneficiários de planos privados de assistência à saúde. (RN 501)
Os sistemas de Faturamento ou qualquer solução tecnológica poderá ser utilizada desde que consiga atender na íntegra as normas de todos os componentes do Padrão TISS.
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Os modelos de remuneração utilizados pelas operadoras de saúde.
O que é necessário para se credenciar a uma operadora de saúde.
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