Elegibilidade - Faturamento Hospitalar

No que diz respeito a tecnologia, a Saúde Suplementar evoluiu e muito. Principalmente na troca de informações entre prestador e operadora.

Hoje, é possível, na maioria das operadoras, autorizar procedimentos simples como uma consulta médica, no momento em que o beneficiário chega para o atendimento. É possível, inclusive, imprimir a guia TISS direto do site poupando assim, tempo.

A autorização on-line é muito útil pois, além de poupar o tempo da recepção, diminui glosas.

A autorização só ocorrerá se a matrícula do paciente estiver correta, ou seja, a glosa 1001 não ocorrerá.
A matrícula estando correta, o site verificará se o paciente está com alguma pendência cadastral ou contratual.

As pendências mais comuns que podem impedir o atendimento do paciente são:

1- Paciente em carência - quando o paciente fecha um contrato com a operadora de saúde, ele precisa cumprir alguns prazos de carência para consultas, exames e procedimentos mais complexos. Não é só fechar o contrato e sair usando. E que mais ocorre é paciente que faz o plano hoje e amanhã já quer ir no ambulatório. NÃO PODE!!!

2- Paciente com pagamento em aberto - tá, a negativa não vai aparecer assim, até porque a operadora não vai correr o risco de tomar um processo por expôr o cliente desta maneira, porém, pode aparecer algo como: pendência administrativa; e pedirá para o paciente entrar em contato com a operadora.

3- Paciente Excluído - É! Tem muita gente que tenta utilizar o plano mesmo após a exclusão do plano. A autorização on-line indicaria que o paciente não faz mais parte do plano.

4- Carteira Vencida - acontece muito da carteira do beneficiário vencer e ele não receber uma nova ou continuar com a antiga na bolsa e o sistema indicaria que há uma nova carteira, provavelmente com uma nova numeração, disponível para ele.

5- Credenciado não habilitado a atender o plano - as operadoras possuem milhares de planos e não é por eu sou credenciado a operadora X que eu estou habilitado a atender todos os planos dela. Acreditem! Isso ocorre muito. 

É claro que existe outras negativas porém, estas são as mais comuns.

Mas, e as operadoras que não possuem sites para autorização on-line?





Geralmente, as operadoras que não disponibilizam um site para autorização on-line, tem um site para a consulta de elegibilidade do paciente ou uma central de atendimento ao prestador para efetuar este tipo de consulta.

Sabemos que pequenos prestadores, muitas das vezes, não dispõem de recursos para a impressão de guias TISS diretamente do site. Mesmo nestes casos a consulta de elegibilidade e/ou a autorização on-line se faz necessário, pois no caso da autorização, o site vai emitir um número de guia e/ou senha que pode ser anotado à caneta no formulário TISS, desobrigando a impressão da guia emitida pelo site.

É claro que cada caso é um caso e você precisa sempre estar em contato com a operadora para saber qual a melhor maneira de apresentar o seu faturamento de modo a evitar glosas.

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