A Importância dos Contratos para o Faturamento Médico Hospitalar

Qual a importância de um contrato?

Na saúde suplementar, na relação prestador de serviços de saúde e operadora de serviços de saúde, o contrato é o instrumento mais importante; é ele quem vai ditar as regras do jogo dessa relação: direitos, obrigações e responsabilidade de ambas as partes trazendo transparência e segurança jurídica para essa relação.

O mercado de saúde no Brasil.

O mercado de planos de saúde privados no Brasil é regulado pela Agencia Nacional de Saúde Suplementar, a ANS; é o órgão responsável pela normalização, controle, regulação e fiscalização das atividades relativas à assistência privada à saúde.

A Agencia, no âmbito das suas atribuições, classifica as operadoras em modalidades: administradora de benefícios, cooperativa médica, cooperativa odontológica, medicina de grupo, odontologia de grupo, autogestão, filantropia e seguradoras especializadas em saúde.

Vamos destacar a seguir, 4 (quatro) modalidades muito presentes na realidade do Faturamento.

Medicina de Grupo.

As operadoras de saúde que se enquadram nessa modalidade podem comercializar planos para pessoa física ou pessoa jurídica e prestam atendimento aos seus beneficiários através de sua rede própria ou serviços de saúde contratados.

Seguradora de saúde.

As seguradoras de saúde não possuem rede própria mas, podem referenciar prestadores de serviços saúde para o atendimento de seus segurados. Seus contratos, também precisam prever a livre escolha, onde os segurados tem o direito de escolher o estabelecimentos ou profissional de saúde que não seja referenciado e, a seguradora efetuar o reembolso desses atendimentos.

Cooperativa Médica.

A cooperativa médica pode comercializar planos para pessoas físicas ou jurídicas, constituir uma rede de serviços própria ou contratar serviços de terceiros.

Auto Gestão

As operadoras de auto gestão, são empresas criadas por associações, fundações, sindicatos e entidades de categoria profissional, com o objetivo de prestar assistência a saúde aos seus empregados, ex empregados, associados e dependentes do seu grupo familiar e, não podem ofertar planos para o publico em geral.

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A Obrigatoriedade e composição dos contratos.

A Lei 13.003 de 24 de junho de 2014, torna obrigatória a existência de contratos escritos entre prestador de serviços de saúde e operadora de serviço de saúde. Esses contratos precisam definir com clareza as condições para a sua execução e suas cláusulas precisam deixar bem claras os direitos, as obrigações e as responsabilidades de ambas as partes:

1 - o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;

2 - a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;

3 - a identificação dos atos, eventos e procedimentos médico-assistenciais que necessitem de autorização administrativa da operadora;

4 - a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;

5 - as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.

Remuneração dos serviços.

Os serviços contratados pela operadora devem ser descritos por procedimentos, de acordo com a Tabela de Terminologia Unificada em Saúde Suplementar - TUSS, vigente. Os valores dos serviços contratados devem ser expressos em moeda corrente ou tabela de referência.

Essa remuneração deve levar em consideração atributos de qualidade e desempenho da assistência a saúde como o Fator Qualidade (RN 503 de 2022) , por exemplo, previamente discutido entre as partes.

Faturamento, Auditoria e Glosas.

A RN 503 de 2022 é bem clara quando diz que os contratos precisam ter expressamente informados os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados.

Outro ponto muito importante a se observar são no que diz respeito às glosas!

As Glosas ocorridas no faturamento devem ser recorridas sempre que se couber o recurso delas. Porém, independentemente se a elas couber recurso ou não, a operadora de saúde é obrigada a informar aos prestador o motivo de terem ocorrido.

A rotina de auditoria administrativa e técnica deve ser expressa, inclusive quanto a:

1 - hipóteses em que o Prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado;

2 - prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada; e

3 - conformidade com a legislação específica dos conselhos profissionais sobre o exercício da função de auditor.

O prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.

Reajuste do contrato.

É permitido a livre negociação como forma de reajuste dos contratos firmados entre operadoras de serviços de saúde e prestadores de serviços de saúde porém, o período para essa negociação são 90 dias corridos, IMPRORROGÁVEIS, a partir de 1º de Janeiro de cada ano.

Nas negociações de reajuste, também deve ser levado em consideração o Fator Qualidade, de acordo com a Resolução Normativa 503 de 2022 e as regras da Resolução Normativa 512 de 2022.