Prontuário médico: o que é? para que serve?
O prontuário médico é um dos instrumentos mais importantes para a cobrança da conta médica, mas, tem muito faturistas que nunca viu um prontuário.
O que é?
Prontuário é um conjunto de documentos que identificam um paciente, registram a evolução da doença do paciente, o tratamento prescrito e tudo o que foi executado, as observações e as anotações de todos os profissionais envolvidos na assistência ao paciente, os exames realizados e o motivo da alta.
Para que serve?
Este instrumento serve para compartilhar informações, já que todas as equipes envolvidas na assistência ao paciente têm acesso a este documento.
Serve como relatório permanente pois, é obrigatório o registo de todas as ações executadas no paciente e tudo o que administrado, desde o surgimento da doença até a alta, óbito ou transferência hospitalar.
É um documento legal tanto para paciente paciente quanto para a equipe que prestou a assistência.
É útil para ensino e pesquisa pois, contém informações de diversos tratamentos para as doenças que acometeram o paciente.
Demonstra, detalhadamente, os gastos com materiais, medicamentos e procedimentos realizados tornando-se um instrumento importante para o faturamento.
Como ele é composto?
Em suma, ele é composto pelo folha de identificação, onde podemos encontrar informações como: nome, endereço, profissão, data de nascimento, convênio, número da carteirinha, senha de autorização, nome do médico e outras informações administrativas.
Folha de evolução médica.
Nesta parte, encontramos a hipótese diagnóstica, diagnóstico, registro cronológico da evolução ou regressão da patologia, resultados de exames, intercorrências e outras avaliações médicas.
Na folha de prescrição médica, encontramos os medicamentos, dietas e cuidados específicos do médico para o paciente.
Folha de Enfermagem.
Na folha de enfermagem nós encontramos a prescrição da enfermagem que é o conjunto de ações realizadas pelo enfermeiro que coordena a enfermagem.
Temos a folha de anotação de enfermagem que é onde a equipe de enfermagem anota em ordem cronológica todas as ações observadas e executadas pela equipe de enfermagem.
Outras observações.
Neste instrumento também são anexados os resultados dos exames realizados no paciente, a folha de sala cirúrgica com as informações da equipe, os pareceres de especialistas, os gastos de materiais, os tipos de alta do paciente, se ele foi transferido e porque. Enfim, todas as ações realizadas no paciente durante o atendimento.
Conclusão.
O prontuário é um instrumento tão importante que ele deve ser guardado por no mínimo 20 anos e mesmo assim, após esse período, é indicado a digitalização dele antes do descarte. Algumas resoluções falam até em manutenção permanente.
O prontuário é do paciente! Portanto, a qualquer momento o mesmo pode solicitar uma cópia para si.
Espero que eu tenha conseguido explicar o que é e para que serve um prontuário.
Até a próxima!
#faturamentohospitalar
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