Linha de Produção do Faturamento Hospitalar.
1. Definir as Estratégias de Trabalho
A padronização é fundamental para a eficiência. Para o setor de faturamento hospitalar, isso significa definir estratégias claras para cada etapa do processo, desde a entrada das informações até o envio da conta à operadora de saúde.
Objetivo: A estratégia deve estar focada em garantir que todas as contas sejam processadas corretamente, minimizando a necessidade de retrabalho e evitando erros que possam resultar em glosas.
Ação: O primeiro passo é mapear o fluxo do faturamento, identificando todas as etapas envolvidas na criação da conta médica, desde a coleta de dados do paciente até o envio para a operadora.
2. Diagnosticar as Situações do Setor
Antes de estabelecer um método eficiente de trabalho, é essencial diagnosticar o cenário atual. A identificação de gargalos e problemas sistêmicos é o primeiro passo para otimizar o processo.
Objetivo: Diagnosticar as falhas no fluxo de trabalho do faturamento hospitalar, como atrasos no envio de informações, erros no processamento de contas ou falhas na comunicação entre setores.
Ação: Realizar uma auditoria interna do fluxo de contas médicas para identificar onde os problemas estão ocorrendo. Isso inclui observar a eficiência dos sistemas utilizados, treinamento de pessoal e nível de integração entre os setores assistenciais e administrativos.
3. Identificar Não Conformidades
Assim como em uma linha de produção, é necessário garantir que cada parte do processo de faturamento esteja funcionando conforme os padrões estabelecidos. As não conformidades são falhas que podem prejudicar o pagamento da conta médica, como dados incompletos, autorização inadequada de procedimentos e falta de documentação adequada na confecção da conta médica.
Objetivo: Identificar qualquer divergência nos procedimentos, registros e informações que podem gerar glosas ou atrasos no pagamento.
Ação: Implantar um sistema Pré Faturamento e Auditoria Interna que revise as contas antes e em fase de produção, buscando dados incompletos, autorizações ausentes ou inconsistentes, e divergências em relação ao que foi solicitado e executado.
4. Planejar a Aplicação dos Recursos
A eficiência só é alcançada quando os recursos são aplicados corretamente. No setor de Faturamento Hospitalar, isso significa garantir que a equipe, os sistemas de informação e os recursos financeiros estejam alocados de maneira estratégica.
Objetivo: Maximizar a utilização dos recursos disponíveis, garantindo que a equipe de faturamento tenha treinamento adequado, acesso a sistemas eficientes e tempo suficiente para processar e revisar as contas com precisão.
Ação: Planejar a distribuição de tarefas de acordo com as competências e o volume de trabalho, além de definir cronogramas claros para cada etapa do processamento da conta médica.
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5. Dialogar com Outras Gerências
Assim como cada parte da linha de produção depende da interação entre setores, o setor de Faturamento Hospitalar também deve estar em constante comunicação com outros setores.
Objetivo: Garantir que haja uma integração eficiente entre o setor de faturamento, a equipe assistêncial, o setor de recepção e os responsáveis pela liberação de autorizações.
Ação: Estabelecer reuniões regulares entre os diferentes departamentos e utilizar sistemas integrados de informação, onde as equipes possam compartilhar dados sobre o atendimento ao paciente e os procedimentos realizados em tempo real.
Fase 1: Entrada e Revisão das Informações
Assim como uma peça inicial é fundamental para o funcionamento da linha de montagem, a entrada de informações corretas no sistema de faturamento é muito importante para o sucesso do processo.
Autorização: Nesta etapa, o hospital deve garantir que todos os procedimentos realizados estejam devidamente autorizados pela operadora de saúde. Isso pode incluir exames, cirurgias, internações, entre outros serviços.
Verificação de dados clínicos e administrativos: As informações coletadas (procedimentos realizados, medicamentos administrados, tempo de internação, etc.) são revisadas para garantir que estejam corretas e completas.
Fase 2: Processamento e Revisão
Uma vez que as informações iniciais são coletadas, elas passam pelo processamento, onde as contas médicas são geradas.
Confecção das Contas Médicas: Durante essa etapa, todos os dados do atendimento são convertidos em uma conta detalhada, que inclui códigos de procedimentos, medicamentos e outros serviços prestados.
Revisão das contas: Antes de serem enviadas para a operadora, as contas são revisadas internamente para garantir que não haja erros, como falta de dados ou procedimentos não cobertos.
Fase 3: Envio das Informações
Assim como na linha de produção, após o produto estar completo, ele é enviado ao cliente. No caso das contas médicas, após o processamento e revisão, as contas são enviadas para as Operadoras de Saúde.
Envio das Contas Médicas: As contas são enviadas à operadora de saúde dentro dos prazos estipulados. Esse envio precisa cumprir as regras pré estabelecidas pelo Padrão TISS vigente e utilizado pela Operadora de Saúde para que possamos cumprir o envio eletrônico, digitalização das contas para upload no portal da operadora e envio físico da documentação.
Fase 4: Contenção de Perdas
É importante monitorar a qualidade final do produto para evitar perdas ou retrabalho. No caso das contas médicas, isso se traduz em Recurso de Glosas e revisão constante do processo.
Verificação de Pagamento e Conciliação: Após o envio da conta, o hospital monitora se o pagamento foi realizado corretamente. Caso haja alguma glosa, inicia-se o processo de revisão e recurso de glosas.
Recurso de Glosas: Em caso de glosas (recusa de pagamento total ou parcial), a equipe de faturamento deve entrar com recursos para garantir o pagamento correto.
Emissão de Notas Fiscais: A emissão pode acontecer no envio do faturamento, em data estipulada em contrato ou após o pagamento pela Operadora de Saúde.
A gestão de contas médicas em um hospital segue um fluxo bem estruturado, onde cada etapa depende da anterior e da eficiência da comunicação entre os setores. A padronização dos processos, o uso de sistemas integrados, e a gestão eficiente de recursos são fundamentais para garantir que as contas cheguem ao pagamento sem erros ou glosas excessivas, minimizando perdas e maximizando a eficiência.
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