O cenário da Saúde Suplementar no Brasil.

O meio em que nós trabalhamos é muito complicado. Não o Faturamento Hospitalar em si mas, a área da saúde em geral. São diversas regras e pessoas envolvidas e, neste texto, nós vamos tentar entender um pouco deste emaranhado de relações.

Agencia Nacional de Saúde Suplementar.

A Agencia Nacional de Saúde Suplementar ou ANS é a agencia reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

É através dela que o Governo cria normal com o intuito de controlar e fiscalizar o mercado de planos de saúde no Brasil.

Operadoras de Saúde.

O mercado de planos de saúde no Brasil é extenso em modalidades e maioria das pessoas desconhecem os tipos de operadoras de saúde que existem. As principais são:

- a medicina de grupo que comercializa planos de saúde para pessoa física ou jurídica e o beneficiário faz uso da estrutura própria ou contratada pela operadora;

- a seguradora de saúde que não possui rede própria mas, referencia prestadores de serviço;

- a cooperativa médica que pode comercializar planos de saúde para pessoa física ou jurídica, constituir uma rede de serviços própria ou contratar terceiros;

- as operadoras de autogestão que são criadas por empresas associações, fundações, sindicatos entidades de categoria profissional com o objetivo de prestar assistência a saúde exclusivamente a seus empregados, ex-empregados, administradores, ex-administradores, associados e dependentes do grupo familiar e, são impedidas de ofertar planos para o público em geral.

Em sua relação com os prestadores de serviço e com os consumidores, as operadoras são pouco resolutivas, não esclarecem as dúvidas, evitam o contato, não querem dar maiores explicações, sem contar a baixa remuneração aos prestadores e os altíssimos valores cobrados dos consumidores.

Prestadores de Saúde.

Os prestadores de saúde são as pessoas físicas ou jurídicas contratadas pelas operadoras que efetivamente realizam os atendimentos em saúde.

Esses prestadores são médicos, hospitais, clínicas, laboratórios, consultórios que são credenciados junto as operadoras de saúde e são remunerados pelos atendimentos realizados aos seus beneficiários.

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É neste grupo que as relações se tornam um pouco confusas e emaranhadas. 

Primeiro, nós temos a relação com os consumidores (beneficiários) que desejam um atendimento de qualidade, tecnologia de ponta, rapidez no atendimento e prioridade.

Depois, nós temos a relação com as operadoras de saúde, onde os prestadoras buscam uma melhor remuneração, mais facilidade na autorização de procedimentos, uma melhor comunicação. 

Temos também a relação com a indústria de materiais, equipamentos e medicamentos onde os prestadores definem a compra mediante solicitação médica e entendem que OPME agrega valor a conta hospitalar.

Do outro lado, temos os médicos que esperam que as operadoras de saúde e os prestadores comprem dos fornecedores que eles indicam, contudo, nem sempre é isso que acontece.

Justiça.

Mesmo com tantas regras, resoluções e acordos contratuais o sistema além de complicado, é falho e possui uma fiscalização ineficiente que por muitas vezes é necessário incluir a justiça neste cenário. 

A justiça trabalha com fatos e leis, vale o que está escrito mas, desconhece o impacto de suas escolhas. 

Se um consumidos necessita de internação, por exemplo; e ele tem direito a internação mas, a operadora ainda não o internou, a justiça dará a esse consumidor o direito de ser internado mesmo que não haja vagas de internação na rede de prestadores da operadora a qual ele faz parte.

Eu disse, é um cenário muito complicado e tentar entende-lo pode dar um nó em nossa cabeça mas, é necessário pois, é o cenário em que vivemos. 

E ainda vou te dizer que isso tudo que você leu não é nem a metade de tudo o que acontece na Saúde Suplementar no Brasil.

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