Autorização X Pagamento.

Autorizar um procedimento, junto a operadora de saúde, não garante o seu pagamento. Até onde isso está certo ou errado?

Autorização de procedimentos.

Os sites de conectividades das operadoras de saúde estão cada vez mais modernos, com mais segurança, mais informações, mais funcionalidades e, na maioria das vezes, dispensando o fator humano.

As operadoras estão investindo cada vez mais em tecnologia e programação, sendo possível autorizar procedimentos sem a necessidade da supervisão humana, simplesmente julgando os dados que você insere no sistema e, o próprio sistema vai analisar se autoriza ou não.

Contudo, sistemas ainda têm suas limitações e são programados de acordo com as informações que o programador tinha em mãos no momento do trabalho.

Nem todas as operadoras tem os mesmos recursos para investir. Portanto, alguns sistemas são mais simples e outros são mais avançados. E, é aí que começa o problema.

Beneficiário X Prestador

Os sistemas mais simples, sempre vão levar em consideração o beneficiário antes do prestador, ou seja, os sistemas mais simples vão verificar se o beneficiário está elegível e vão autorizar o procedimentos, sem consultar se o prestador em questão está contratado a realizar àquele procedimento.

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Isso ocorre porque as sansões jurídicas e regulatórias são mais pesadas e recorrentes quando o assunto envolve beneficiários de planos de saúde. Ou você vê, recorrentemente na televisão que uma operadora de saúde sofreu sansão por que não pagou um prestador.

O que não significa que processos jurídicos de prestadores contra operadoras não sejam comuns, muito pelo contrário, existem aos montes porém, sansões regulatórias não são comuns.

Autorizou, tem que pagar?

faturamento hospitalar
NÃO!

O papel central da operadora de saúde é garantir assistência a saúde aos seus beneficiários e, o papel central do prestador de serviços de saúde é obedecer as clausulas do contrato assinado com a operadora.

O problema é os prestadores não se atentam ao contratos e aos serviços contratados, tampouco, treinam seus colaboradores dentro das clausulas contratuais de cada operadora. E olha que eu não estou nem falando de glosa, estou falando de procedimentos que foram autorizados e o credenciado não poderia realizar.

Conclusão.

Se você não pode realizar o procedimento e, mesmo assim, foi autorizado e você realizou e, você recebeu uma glosa. ESTA GLOSA É DEVIDA.

Você pode contestar e entrar nessa de: se foi autorizado tem que pagar? PODE.

Mas, vai perder tempo e, consequentemente, dinheiro.

Investir em treinamentos e processos mais claros e seguros na sua instituição é mais barato do que gastar com honorários jurídicos.

Você concorda?

Deixe sua opinião.

#FaturamentoHospitalar

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