Entendendo e evitando Glosas e Negativas no Faturamento na Saúde.

O gerenciamento eficaz do faturamento na área da saúde é essencial para garantir a sustentabilidade financeira das instituições médicas. Hoje, vamos entender ponto do faturamento, desde a compreensão dos diferentes modelos de cobrança, como pacotes e conta aberta, até a abordagem detalhada sobre glosas e como combater. Vamos também discutir a importância dos contratos com operadoras de saúde, o uso eficiente de tabelas e sistemas de faturamento, proporcionando dicas valiosas para gestores e profissionais da área.

1. Entendendo os Modelos de Cobrança: Pacotes X Conta Aberta

No contexto do faturamento na saúde, é fundamental compreender os diferentes modelos de cobrança disponíveis. 

Os pacotes de procedimentos oferecem uma abordagem simplificada, agrupando vários itens relacionados a um procedimento específico em uma única cobrança. Por outro lado, a conta aberta envolve a cobrança separada de cada item, como procedimentos, materiais e medicamentos. 

A escolha entre esses modelos depende das necessidades e preferências de cada instituição, levando em consideração os prós e contras de cada abordagem.

Contudo, escolher nem sempre é possível visto que as Operadoras de Saúde têm imposto cada vez mais novos modelos de remuneração baseados em casos e condições línicas e tratamentos.

2. Glosas: Desafios e Soluções no Faturamento Médico

As glosas representam um dos principais desafios no faturamento médico, resultando em perdas financeiras e complicações administrativas para as instituições de saúde. No entanto, é possível adotar estratégias eficazes para minimizar esses problemas. 

A análise detalhada dos contratos com operadoras de saúde é essencial para garantir que os procedimentos cobrados estejam em conformidade com as regras estabelecidas. Além disso, a educação contínua da equipe, o monitoramento constante e os ajustes pós-implementação são fundamentais para identificar e corrigir possíveis erros no processo de faturamento, reduzindo assim as glosas e aumentando a eficiência financeira da instituição.

3. O Papel dos Contratos na Gestão do Faturamento

Os contratos firmados com as operadoras de saúde são muito importantes na gestão do faturamento na área da saúde. Esses contratos estabelecem os parâmetros remuneratórios, as regras de cobrança, os serviços contratados e os planos atendidos. 

É imprescindível que esses contratos sejam claros, detalhados e atualizados regularmente para garantir uma cobrança precisa e evitar glosas decorrentes de diferenças entre o contrato e a prática de faturamento.

4. Utilização Eficiente de Tabelas e Sistemas de Faturamento

A utilização eficiente de tabelas e sistemas de faturamento é essencial para garantir a precisão e a eficiência no processo de cobrança de serviços médicos. 

As tabelas, como a CBHPM e a AMB, fornecem códigos e valores de procedimentos padronizados, enquanto os sistemas de faturamento automatizam e facilitam o registro e a cobrança desses procedimentos. É fundamental parametrizar esses sistemas de acordo com as informações dos contratos e das tabelas, garantindo uma cobrança correta e minimizando as chances de glosas.

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O Que São Glosas e Negativas?

Glosas e negativas ocorrem quando um procedimento ou serviço não é reconhecido pela operadora de saúde devido a inconformidades com o acordo estabelecido. Isso pode acontecer em diversas etapas do processo, desde a autorização até o faturamento final.

A Importância da Autorização

O momento da autorização é fundamental para o faturamento assertivo. Uma autorização incorreta pode levar a problemas no faturamento, seja por procedimentos negados ou pela falta de uma autorização adequada. 

Portanto, o setor de autorização deve estar bem informado e equipado para processar corretamente todas as autorizações.

Estrutura de Autorizações

A estrutura de autorização varia conforme o tamanho da instituição. Em instituições menores, a recepção pode ser responsável por todas as etapas, enquanto em instituições maiores, há setores específicos para autorização, marcação e recepção.

Informações Necessárias para Autorização

O setor de autorização deve ter acesso a todas as informações relevantes para evitar negativas e glosas. Isso inclui:

Planos, Subplanos e Produtos Contratualizados: Conhecer os planos e subplanos credenciados pela operadora de saúde é muito importante. Cada setor envolvido no atendimento deve saber quais planos são aceitos e quais procedimentos são cobertos.

Códigos de Procedimentos, Materiais e Medicamentos: É essencial informar corretamente os códigos dos procedimentos, materiais e medicamentos. Alguns itens exigem autorização prévia, e utilizar os códigos corretos evita glosas futuras.

Documentação Adequada: Enviar toda a documentação necessária (relatórios médicos, laudos, pareceres técnicos) é fundamental. A falta de documentos pode resultar em negativas ou glosas posteriores.

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Validação de Token

A validação de token é um processo importante para autenticar a autorização. O setor de autorização deve assegurar que os tokens sejam validados corretamente no site da operadora, evitando glosas por falta de validação.

Especialidades Contratualizadas

O contrato com a operadora deve especificar quais especialidades estão credenciadas e os códigos específicos para cada uma. Isso garante que apenas os serviços contratualizados sejam autorizados e cobrados corretamente.

Documentação e Envio

É importante enviar toda a documentação necessária junto com a conta. Anexar relatórios médicos, laudos e outras informações requeridas pela operadora ajuda a evitar problemas no faturamento.

Negociações e Recursos de Glosas

Caso ocorram glosas, é possível negociar com a operadora de saúde. No entanto, a forma mais eficaz de evitar glosas é seguir rigorosamente os processos de autorização e faturamento conforme os contratos.

O faturamento na área da saúde é um processo complexo que requer uma abordagem integrada e estratégica para garantir a eficiência operacional e minimizar as perdas financeiras decorrentes de glosas. Ao entender os diferentes modelos de cobrança, como pacotes e contas abertas, adotar estratégias para minimizar glosas, como uma análise detalhada de contratos e o uso eficiente de tabelas e sistemas de faturamento, as instituições de saúde podem otimizar seu processo de cobrança e melhorar sua gestão financeira, garantindo assim um fluxo de receita mais estável e previsível.

A prevenção de glosas e negativas começa com um processo de autorização bem estruturado e informado. A compreensão detalhada dos contratos com as operadoras de saúde e a correta documentação dos procedimentos são passos essenciais para garantir um faturamento sem problemas. A educação contínua e o treinamento dos profissionais envolvidos nessas etapas são fundamentais para o sucesso financeiro das instituições de saúde.

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